ゼロから分かる診療報酬の仕組み

診療報酬とは、どんな治療をすると、いくら費用がかかるか、と決められている治療の点数表のことです。診療報酬は、全国共通で1点が10円に相当します。たとえば、病院で手術を受けることになったとして、血液検査300点、レントゲン撮影200点、投薬300点、そして手術で4200点、合計5000点かかったとします。1点＝10円なので費用は5万円です。このように、何をすると何点と決められているのが診療報酬です。

診療報酬には点を取るためのルール、算定要件というものがあります。たとえば、バスケットボールの場合、フリースローならば1点、普通のシュートなら2点、3Pシュートは3点と、どこからどう打つかで点数が変わります。診療報酬も、こういうことをすればこれだけの点数がもらえるというルールがあります。それが、算定要件です。算定要件は行動のルールです。これとは別に、施設基準があり、これは場所のルールです。これらのルールを満たすことにより、診療報酬が決まるという仕組みになっています。

診療報酬の仕組みの中の｢○○料｣｢○○加算｣とは、ラーメンのトッピングに例えることができます。ラーメンがないとトッピングは注文できません。この○○料とは、ラーメン料(ラーメン代)と考えることができます。○○加算はトッピングです。700円のラーメンに青ネギ100円、チャーシュー200円のようにトッピングが加算でき、それが代金になります。診療報酬も同じです。初診料というベースに、乳幼児加算、時間外加算などの加算が加わり、診察代となります。